Zespół Szkół w Rokitach
Wyprawka szkolna
Wniosek o dofinansowanie
zakupu podręczników na rok szkolny 2013/2014
I. Dane wnioskodawcy:
1. Imię i nazwisko …………………………………………………….…………………………………………………
2. Adres zamieszkania ……………………………………………….…………………………………………………
3. Numer telefonu …………………………………………………….…………………………………………………
II. Dane osobowe uczniów (dzieci wnioskodawcy) mogących skorzystać z dofinansowania zakupu podręczników (w roku szkolnym 2013/2014 są to uczniowie szkoły podstawowej: klas I-III i V)
Lp. |
Imię i nazwisko |
Klasa |
III. Dochód na osobę w rodzinie:
Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających weólnym gospodarstwie domowym:
Lp. |
Imię i nazwisko |
Data urodzenia |
Stopień pokrewieństwa |
Wysokość dochodu |
1. |
||||
2. |
||||
3. |
||||
4. |
||||
5. |
||||
6. |
||||
7. |
||||
8. |
||||
Łączny dochód całego gospodarstwa domowego: |
||||
Średni dochód na jedną osobę w rodzinie (gospodarstwie domowym): |
||||
IV. Inne okoliczności uzasadniające przyznanie dofinansowania poza kryterium dochodowym (pkt IV należy wypełnić tylko jeżeli uczeń pochodzi z rodziny, w której dochód przekracza naę 456 zł netto – kl.II – III i V lub 539 zł netto dla kl. I proszę wstawić X przy wybranej pozycji):
Ubóstwo |
|
Sieroctwo |
|
Bezdomność |
|
Bezrobocie |
|
Niepełnosprawność |
|
Długotrwała lub ciężka choroba |
|
Przemoc |
|
Potrzeba ochrony macierzyństwa lub wielodzietności |
|
Bezradność w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych |
|
Trudności w integracji cudzoziemców, którzy uzyskali w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą |
|
Trudności w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego |
|
Alkoholizm lub narkomania |
|
Zdarzenia losowe i sytuacje kryzysowe |
V. Uzasadnienie wniosku (pkt V należy wypełnić tylko jeżeli uczeń pochodzi z rodziny, w której dochód przekracza na osobę 456 zł netto, kl.II – III i V lub 539 zł netto dla kl. I, należy wykazać dlaczego pomimo przekroczenia kryterium dochodowego uczeń powinien otrzymać dofinansowanie).
……………………………………………………………………………………………………….………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………..…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....……………………………………………….…………………………………………………………………………………………….…………..…………………………………………………………………………
VI. Zaświadczenia potwierdzające wysokość uzyskanego dochodu netto w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku (właściwe podkreślić i załączyć do wniosku):
Zaświadczenie o dochodach za miesiąc poprzedzający złożenie wnioskuświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych w formie zasiłku stałego lub okresowego z pomocy Społecznej
VII. Oświadczam, że przedstawione dane, które potwierdzam własnoręcznym podpisem, sąze stanem faktycznym.
VIII. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej dotyczącej dofinansowania zakupu podręczników.
(Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych– Dz.U. 2002 r. Nr 101 poz.926)
…………………………….
Miejscowość, data
…………………………….
Podpis wnioskodawcy
**********************************************************************************************************************************************************
Wniosek dla uczniów słabowidzących, niesłyszących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim oraz uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi
**********************************************************************************************************************************************************
Wniosek o dofinansowanie
zakupu podręczników w roku szkolnym 2013/2014
(dotyczy tylko uczniów słabowidzących, niesłyszących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, umiarkowanym lub znacznym oraz uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej, posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z 7 września 1991 r. o systemie oświaty i pobierających naukę w szkołach dla dzieci i młodzieży)
I. Dane wnioskodawcy:
1. Imię i nazwisko …………………………………………………….…………………
2. PESEL …………………………………………………………….…………………..
3. Adres zamieszkania ……………………………………………….…………………..
4. Numer telefonu …………………………………………………….………………….
II. Dane osobowe ucznia
1. Imię i nazwisko ucznia ……………………….……………………………………….
2. Adres zamieszkania ……………………………………………………………………
III. Informacje o szkole
1. Nazwa i adres szkoły:…………………………………………………………………..
2. Klasa do której uczęszcza uczeń:………………………………………………………
3. Rodzaj niepełnosprawności:…………………………………………………………….
IV. Oświadczam, że przedstawione dane, które potwierdzam własnoręcznym podpisem, sąze stanem faktycznym.
V. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej dotyczącej dofinansowania zakupu podręczników.
VI. W załączeniu kopia orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa wust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty.
…………………………….
Miejscowość, data
…………………………….
Podpis wnioskodawcy